FAC SIMILE ISTANZA RIMBORSO BOLLO AUTO

Mod. B : da compilare in doppia copia, di cui una, indirizzata alla Regione …………, da presentare presso un’agenzia o delegazione ACI e una da trattenere da parte del contribuente

ALLA REGIONE ………..

Oggetto: Tasse automobilistiche. Istanza di rimborso relativo all’anno ……….

Il/la   sottoscritt_

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nat_   a

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il

residente in

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via

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n°

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CAP

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Provincia

___

C.F.

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Proprietari_  del veicolo targato

Ai sensi del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione), consapevole della responsabilità penale cui può incorrere per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del citato D.P.R. 445/2000;

DICHIARA

di aver pagato la tassa automobilistica in data

presso

BANCA

ACI

PPTT

TABACCAIO

ALTRO

numero identificativo del versamento

___________________________________

con scadenza

Chiede il rimborso della somma pari a lire/euro __________________

CAUSALE            pagamento doppio  ٱ          pagamento eccessivo  ٱ       pagamento non dovuto  ٱ

Scelta della modalità di rimborso:

q  versamento in contanti con quietanza diretta avanti al tesoriere c/o l’Agenzia n…  Banca ……..– Via …………… - Città;

q  assegno circolare non trasferibile (con trattenute a Vs. carico di € 2,58 per spese di spedizione);

q  accredito su C.C. Bancario n: ______________ Banca ___________________________

Filiale di ________________________________ ABI ________ CAB ______________

q  accredito su C.C. Postale n. __________________________________

Il trattamento dei dati trasmessi sarà svolto nel rispetto di quanto previsto dalla Legge 675/96, per l’uso strettamente attinente le funzioni attribuite a questa amministrazione in materia di tassa automobilistica, mediante strumenti informatici e telematici.

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Data                                                                                                                     Firma

ALLEGATI:

-          fotocopia della carta di circolazione

-          fotocopia ricevuta di pagamento della tassa automobilistica di cui si chiede il rimborso

N.B.: I contribuenti potranno rivolgersi, per qualsiasi informazione, a:

Indirizzo sito ACI: www.aci.it; oppure a qualsiasi agenzia o delegazione ACI sul territorio della Regione.