DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(rilasciata ai sensi dell’art. 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000)
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
cognome nome
nato/a a ___________________________________ (_______pa__) il
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luogo sigla prov. data
residente a Palermo, --------------------------------------
comune sigla prov.
consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
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Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Tutela della Privacy), che i dati personali raccolti tramite la presenze dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
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luogo e data firma del dichiarante (*)
* La firma non deve essere autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente/Ufficio che ha richiesto la dichiarazione.
- Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
- Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37, comma 1, del DPR 445/2000
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